ACS - sindrom coronarian acut

IV Samorodskaya,

Profesor, Doctor in Stiinte Medicale

coronarian acut
sindromul

Echipa multidisciplinară decide

Folosind metode moderne de tratament pentru sindromul coronarian acut (SCA)
- un termen care desemnează orice grup de semne sau simptome clinice
permițând suspectat acut infarct miocardic (IM) sau instabilă
angină pectorală, dă speranțe pentru o reducere semnificativă în spital
mortalitatea și îmbunătățirea prognosticului în perioada pe termen lung.

În urmă cu câțiva ani, de cercetare și internaționale sunt tendințele
rezumă Societatea Științifică All-rus de Cardiologie în recomandările din Rusia cu privire la diagnostic
și tratamentul pacienților cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST (2007), fără supradenivelare de ST și angină instabilă (2006). În 2010, publicat de recomandarea europeană
Societatea de Cardiologie (ESC) cu privire la alegerea metodelor de revascularizare miocardică, orientări naționale pentru gestionarea pacienților cu SCA în Australia
Marea Britanie, rezultatele internaționale
consens cu privire la abordarea terapeutică a pacienților cu SCA. În 2013
american Heart
Societatea (ACCF / AHA) a actualizat
recomandări pentru managementul pacienților cu SCA
Supradenivelarea segmentului ST.  

Decizia privind tactica
managementul pacientului in ACS ca o altitudine, astfel, fără supradenivelare de segment ST nu este întotdeauna unic simplu, de multe ori necesită o participare multidisciplinară
o echipă de specialiști pe baza ghidurilor clinice, cursul bolii, vârsta pacientului, condiții
de îngrijire. În același timp, la toți pacienții cu suspiciune de SCA
trebuie să efectueze o electrocardiogramă (în absența
modificări sau date discutabile a necesitat repetate intervale de înregistrare 15
-30 minute, în funcție de starea clinică a pacientului), precum și posibilele niveluri de studiu
pentru enzime cardiace, este considerată utilizarea obligatorie a aspirina. în
Toate recomandările sunt preferate tehnicile endovasculare
revascularizare miocardică, în prezența unui personal cu experiență calificat.
Terapia fibrinolitică (ca un prim pas de a oferi ingrijire la pacientii cu SCA cu supradenivelare de segment ST) rămâne relevantă pentru aceste situații,
atunci când este imposibil de a efectua stentarea
timp de 120 de minute după
apariție a durerii (în absența contraindicațiilor și dacă, deoarece durerea nu a fost mai mult
12 ore). Atunci când ACS fără a ridica de segment ST fibrinolitic
Terapia nu este administrat.

În cazul în care riscul de atac de cord si / sau sa
complicații ridicate

participanți
crearea de consultanță profesională în Europa, Statele Unite consideră că punerea în aplicare a
angiografie coronariană în termen de 2 ore de la momentul admiterii
Se recomandă în cazul în care un pacient cu un atac de angină pe fundal medicale
tratarea simptomelor persistă sau reapar
anginei observate modificări dinamice de segment ST, sugestiv de dezvoltare daune
sau infarct miocardic; hemodinamice
instabilitate, aritmii ventriculare semnificative. Efectuarea angiografie (cu ulterioare
revascularizare) timp de 24 de ore de la internare a pacientului la un spital cu ACS este recomandată în cazul de înaltă
riscul de infarct miocardic, pune viața în pericol
complicații și moarte. calendarul similar cu angiografia coronariană este recomandată
În cazul în care este necesar diagnosticul diferențial al SCA cu alte
condiții de urgență (embolie pulmonară, disecție
anevrism aortic). În cazurile de sindrom coronarian acut fără segment ST cu risc redus de ridicare a pune viața în pericol
complicatii si deces in timpul sederii spital
tratament, dar persistente simptome de angină și / sau ischemie indusă
în timpul testului de sarcină, angiografie coronariană urmată de revascularizare la
este necesar și posibil, este recomandabil să se efectueze într-o perioadă dată
spitalizare in termen de 72 ore de la internare. în
în cazul în care pacientul este internat într-o instituție medicală, în cazul în care este imposibil
efectua o angiografie coronariană, acesta este transferat la spital corespunzător (de ex
Regional vasculare Center).

comun
considerat stentarea tactica (stent filmate medicament
sau neacoperită), cu legate de infarct tromboekstratsiey artera (la
este necesar), în timp ce ACS c ridicare
ST segment
indiferent de punerea în aplicare și efectul terapiei fibrinolitice (conform
Recomandări de la ACC 2013 după terapia fibrinolitică se recomandă pentru a efectua
FCT și stentarea nu mai devreme de
2-3 ore). În cazul în elevație c-segment sindrom coronarian acut ST, cu excepția arterei infarctului, există serioase
stenozele în alte artere, stentarea lor de urgență se efectuează numai
pentru cei cu insuficiență cardiacă severă și / sau șoc cardiogen. În altă
cazuri stentarea întârziată se efectuează - necesitatea și calendarul
a decis după testele de stres înainte de deversare a pacientului de la
spital. În conformitate cu recomandările experților din Statele Unite ale Americii în 2013, fără a stenturi
Acoperirea este de preferință utilizat în cazurile în care pacientul are
boli și stări cu un risc crescut de sângerare, mare probabilitate,
că pacientul nu respectă în termen de un an de regim dublu antiplachetare
terapie, și este probabil să efectueze o intervenție chirurgicală ulterioară
operațiuni. Mai mult, recomandările au indicat că elevație c-segment ACS ST stenting după 24 de ore de la momentul său
Dezvoltarea nu este arătat în cazurile 1-2 leziuni vasculare in absenta
semne conservarea ischemie miocardică. In cazuri rare (în anumite
situatii) a efectuat angioplastie.

Decizia cu privire la metoda de revascularizare la pacienții cu sindrom coronarian acut fără segment ST creștere și în ACS c supradenivelare de segment ST, dar în absența
îngustarea locale coronarian arterelor coronare, cu siguranta „vinovat“ în
ACS sau are boala multivasculara, în care punerea în aplicare a
Stentarea este tehnic imposibil sau riscul care depășește capacitatea
beneficiul este primit de mai mulți experți (chirurg cardiovascular,
cardiolog, un specialist în domeniul
Diagnosticul endovasculară și tratament) cu
clinice, evaluarea datelor angiografice rezerva de flux fracționare,
așteptată prognoza pe termen lung.

suport de medicatie
în mod necesar

Atunci când ACS cu supradenivelare de segment ST mulți experți consideră că tacticile actuale ale pacienților în
Aceasta depinde în mare măsură de sistemul de sănătate al țării
(Region) pentru a efectua intervenția endovasculară primară (fără prealabilă
Tromboliza) timp de 2 ore pe dezvoltarea simptomelor clinice la un pacient.

În cazul în care este de așteptat ca timpul de la primul contact cu pacientul
personalul medical înainte de efectuarea coronarografiei vor fi mai mult de 2
ore, pacienții
(In absenta contraindicatiilor) trebuie să efectueze tromboliza cu
livrarea ulterioară la clinică pentru efectuarea angiografia și revascularizarea
infarct în termen de 3-24 ore. În aceste cazuri, în cazul în care fondul tromboliza
Supradenivelarea segmentului ST păstrat mai mult de 50% din nivelul inițial și / sau retrosternala
durere, pacientul prezinta coronarografiei de urgenta. Daca va avea succes,
Tromboliza angiografia și revascularizare coronariană (dacă este indicat) poate
se efectuează în decurs de 24 de ore. Recomandările au declarat că
revascularizarea poate îmbunătăți prognosticul și punerea sa în aplicare prin intermediul 24-60
ore de la debutul simptomelor clinice, dar numai în acele cazuri în care
Există angina recurentă și / sau ischemie miocardică detectată în timpul
Studii instrumentale.

afară
În funcție de tipul de SCA și metoda de revascularizare este obligatorie
suport de droguri, care include antiplachetar,
Terapia antiplachetară, terapia cu beta-blocante, inhibitori ai de conversie a angiotensinei
enzimă, statine. Terapia medicamentoasă este ajustată individual
În funcție de forma de severitate ACS, prezența soputsvuyuschie patologie.
Această publicație se va concentra doar pe terapie antiplachetar,
Metodele însoțitoare de revascularizare miocardică.

Segment de elevație ACS fără S T

astfel de cazuri, metode de revascularizare endovasculare
a numit-o „terapie dublă“ antiagregant plachetar, care include orală
acid acetilsalicilic (ASA) și clopidogrel (sau prasugrel sau
ticagrelor). ASA este atribuită primei primește 150-300 mg (250-500 mg sau sub formă de
in / in bolus), urmată de o doză de doză de încărcare 75-100 mg / zi
600 mg de clopidogrel (cât mai devreme posibil), urmat de administrarea de 75
mg / zi, timp de 9-12 luni prasugrel - doză de încărcare de 60 mg, urmată de
luând 10 mg / zi, sau ticagrelor - 180 mg doză de încărcare, urmată de
luând 90 mg de 2 ori pe zi. Indicații pentru utilizare ulterioară
Inhibitorii GP IIb-IIIa sunt considerate a fi expuse unui risc ridicat de tromboza intracoronarian la pacienții care au suferit angioplastie si / sau stentarea
arterelor coronare.

Recomandarile Nisa (UK) constată că,
Pacienții cu risc crescut de evenimente cardiovasculare (proiectat 6 luni
mortalitate de peste 3%) și supus angiografiei coronariene și revascularizare
în termen de 96 de ore de la momentul în care rutina de admitere afișate
Numirea eptifibatidă sau tirofiban. Abciximab este numit ca o terapie,
de însoțire revascularizare endovasculare în cazul în care nu
Abilitatea de a atribui altor inhibitori ai GP IIb-IIIa. Trebuie remarcat faptul că, în
Spre deosebire de orientare Nisa recomandări (Marea Britanie)
Societatea Europeană de Cardiologie „preferința“ este dată abciximab (Grad
indicații I), în același timp, pentru eptifibatidei
sau tirofiban Set Clasa IIa.

Alegerea și doză
anticoagulante pentru a efectua angiografia
revascularizare la pacienții fără SCA
ridicarea segmentului ST determinat pe baza
Stratificarea riscului de complicații trombotice, ischemice și hemoragice. La un risc foarte ridicat
evenimente ischemice (de exemplu, atunci când instabilitatea hemodinamică refractare aritmii amenintatoare de viata) pacient
livrate direct cu raze X și este atribuită
heparina nefracționată (HNF) / într-un bolus de 60 U / kg cu ulterioare
perfuzie în timpul revascularizarea în conjuncție cu un dublu
Terapia antiplachetară. La un risc crescut de sângerare poate fi utilizat
monoterapie, bivalirudin bolus de 0,75 mg / kg, urmată de perfuzie de 1,75
mg / kg / oră. Pentru pacienții cu risc mediu de evenimente ischemice (de exemplu,
hemodinamica stabil, dar un test pozitiv, troponina recidivat
angina, schimbări dinamice ale segmentului ST), care este programat pentru proceduri invazive 24-48
ore următoarele opțiuni de tratament există înainte de angiografia coronariană
planificate revascularizare miocardică endovasculare:

• Pentru pacienții <75 ani

heparină nefracționată 60 U / kg, sub formă de pe / în bolus,
apoi perfuzia sub controlul timpului de tromboplastină parțial activată
(APTT) sau enoxaparină 1 mg / kg s.c. x 2 pe zi sau Fondaparinux 2,5 mg / zi
Bivalirudin subcutanat sau 0,1 mg / kg ca / într-un bolus, urmată de perfuzie
0,25 mg / kg / oră

• Pentru pacienții cu vârsta peste 75 de ani

heparină nefracționată 60 U / kg, sub formă de pe / în bolus,
apoi infuzie sub control APTT

Sau enoxaparină 0,75 mg / kg x 2
zi Fondaparinux sau 2,5 mg / zi, subcutanat sau Bivalirudina 0,1 mg / kg ca
I / bolus, urmată de perfuzie de 0,25 mg / kg / oră.

în
pacienții cu un risc redus de evenimente cardiovasculare (fără creștere
troponina și ST modificări segment), mai conservatoare planificate
tratament și fondaparinux alocat (2,5 mg / zi, subcutanat) sau enoxaparină (1
mg / kg s.c., de 2 ori pe zi la pacienții cu vârsta peste 75 de ani - 0,75 mg) și heparină nefracționată (60 U / kg
ca in / bolus, urmată de perfuzie sub aPTT control).

ACS cu supradenivelare de segment ST  

În acest
situație clinică este atribuit un „dublu“ terapie ACK antiplachetar (150-300 mg oral sau
250-500 mg ca / într-un bolus, urmat de administrarea de 75-100 mg / zi) și prasugrel
(60 mg doză de încărcare, urmată de administrarea de 10 mg / zi), sau doza ticagrelor (încărcare de 180 mg
urmată de administrarea de 90 mg de 2 ori pe zi) sau clopidogrel (doza de incarcare 600
urmată de administrarea
75 mg / zi). Recomandările Societății Europene de Cardiologie spune că
prasugrel și clopidogrel ticagrelor mai eficiente în ceea ce privește reducerea
frecvență combinate obiective ischemice și tromboze stent la pacienți
MI elevație ST, și nu crește riscul de
sângerare severă. Conform recomandărilor ASS 2013 nu este prasugrel
Se recomandă pentru pacienții cu
antecedente de accident vascular cerebral sau AIT. În cazul în care înainte de intrarea în
instituție medicală pentru a efectua angiografia coronariana si pacient stenting
fibrinolizei a fost realizată și a fost mai puțin de 24 de ore și pentru aceeași perioadă nu au fost utilizate
clopidogrel (prasugrel), apoi doza de clopidogrel de încărcare este de 300 mg,
Prasugrel este de 60 mg.

La un risc ridicat
Tromboza intracoronariană, impreuna cu terapia antiplachetare dubla
Se recomandă utilizarea inhibitorilor GPIIb-IIIa (abciximab / v în bolus de 0,25 mg / kg, urmată de perfuzie de 0,125 mg / kg / min până la
nivelul maxim de 10 mg / min timp de 12 ore.). În prezent, nu există nici o
concludente dovezi mai eficienta inhibitorilor GPllb-IIIa atunci când este utilizat în
prespitalicesti înainte de cateterism.

ca
Terapia anticoagulantă UFH este utilizat (in / in bolus de 60 U / kg, în combinație cu un inhibitor de GPIIb-IIIa sau / bolus 100 U / kg fără
GPllb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin ca monoterapie în schimb UFH în combinație cu un inhibitor al GP IIb-IIIa așa cum este recomandat de către ACC 2013
Se recomandă pentru pacienții cu risc crescut de sângerare majoră (bolus de 0,75 mg / kg, urmată de perfuzie de 1,75
mg / kg / oră); În același timp, fondaparinux nu este recomandată din cauza riscului ridicat
tromboza de cateter.

Potrivit declarației rezultă din
spital terapia duala antiagregant plachetar este utilizat timp de cel puțin 12 luni.

O atenție deosebită trebuie acordată o combinație de
clopidogrel și inhibitorii pompei de protoni, utilizate în mod obișnuit pentru prevenirea
hemoragie gastro-intestinală. În conformitate cu consensul grupului de lucru pentru prevenirea trombotice
și complicații hemoragice ICSI utilizarea de medicamente pacienților combinate
risc scăzut de sângerare nu este prezentat, utilizarea lor concomitentă trebuie individualizată pe baza
luând în considerare beneficiile și riscurile. numai
IPP medicamente din grupul - pantoprazol - nu un „concurent“ klopidoglelya
pentru CYP2C19 izoenzime. Pe de altă parte,
nici studii clinice de înaltă calitate, evaluarea efectului articulației
aplicarea pantoprazol și clopidogrel
pentru a reduce riscul de cardiovasculare concurente și hemoragic
complicații. Alternativ IPP poate H2 blocante ale receptorilor - famotidina, ranitidina.

medicație de rutină
terapie

Beta-blocantele sunt alocate în primele 24 de ore de la momentul toti pacientii cu SCA
în absența insuficienței cardiace cu sindrom de debit scăzut,
șoc cardiogen și contraindicații standard la utilizarea acestui grup de medicamente.
Admiterea beta-blocante a continuat pe tot parcursul perioadei de spitalizare și după
declarații.
Inhibitorii ECA sunt numiți
Toți pacienții cu infarct miocardic anterior, fracția de ejecție sub 40% în absența
contraindicații. Dacă există contraindicații pentru inhibitori ai ECA sunt utilizate blocante
receptorilor angiotensinei II. antagoniști
aldosteron indicat la pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică
și / sau prezența diabetului. Utilizarea prelungită a tuturor statine prezentat
pacientii cu SCA (contraindicații).