Step epicrisis: un exemplu de scriere

În Rusia, conceptul de "epicralizare" era familiar în secolul al XVIII-lea. Epicriza (din hotărârea greacă, decizia) este opinia medicului: despre starea de sănătate a pacientului, despre simptomele bolii, despre cauzele acesteia, despre diagnostic, despre tratamentul prescris și despre rezultatele sale. Epicriza este un document obligatoriu de circulație a documentelor medicale de afaceri, acesta va fi discutat în acest articol, unde vor fi luate în considerare tipurile, condițiile, compoziția și modelul său.

Tipuri de epicrizare

Opinia despre rezultatele tratamentului se face atunci când pacientul sa recuperat sau a fost externat acasă pentru a fi vindecat, această epicrizare se numește - descărcare. Oferă recomandări pentru gestionarea ulterioară a pacientului. Pe pacientul decedat se compune o epicriză post-mortem, în care se stabilește cauza morții. La anumite intervale în timpul bolii, de obicei o dată la fiecare 10-14 zile, se formează o epicriză suplimentară, care se numește epicriză în stadiu.

Istoricul cazului se desfășoară în fiecare zi. În cea de-a treia zi a bolii sau dacă pacientul este în spital pentru mai mult de zece zile sau trebuie transferat unui alt medic, se încheie o epicriză în stadiu, care descrie starea pacientului, numirea activităților de diagnosticare. Descrierea poate varia în funcție de perioada de observație în care este ocupată, de severitatea bolii pacientului, indiferent dacă a fost stabilit sau nu un diagnostic.

condiţii

• În cazul în care diagnosticul nu este făcut, atunci în episcopie se discută presupusul diagnostic, măsuri de diagnostic pentru ao confirma.
• Dacă diagnosticul este deja stabilit, atunci este descris stadiul bolii, prognoza acesteia. Sunt descrise plângerile, studiile de laborator și instrumentele pacientului.
• În viitor, epilepsia în stadiu epi descrie eficacitatea tratamentului, dozele de medicamente esențiale și introducerea modificărilor în terapie. Următoarele tactici de tratament ale pacientului sunt determinate.
• În caz de boală severă, acest document este întocmit mai des, dacă este necesar.

principal

De fapt, epicritatea rezumă stadiul trecut al bolii și sugerează acțiuni ulterioare. Epicriza este o oportunitate de a face schimb de informații despre un pacient în rândul instituțiilor medicale. Urmăriți îndeaproape transferul pacienților care au tuberculoză, oncologie, boli psihice, boli cu transmitere sexuală, boli cardiovasculare.

exemplu

Iată cum este epicrisul umplut - un exemplu de scriere.

20.03.11. Pacientul KD, de 6 ani, la locul de reședință a fost diagnosticat cu ciroză hepatică. El a fost trimis la Departamentul de Gastroenterologie al CSTO de la Moscova, unde diagnosticul nu a fost confirmat, vena portalului, transformarea splenomegaliei a fost dezvăluită. El a fost transferat Ministerului Agriculturii nr. 2 al CSTO pentru examinare și tratament suplimentar. Am intrat în departament la 05.03.11. Stări de severitate moderată. Activ, ficatul nu este palpabil, splină +6 cm. Urina este normală, en. Blood - Нв - 112, un lac. - 3,4, er. - 4.2, tr. - 70, formula este normală. B \ x sânge - toți indicatorii sunt normali. UZGD: ficat fără modificări structurale pronunțate, perete portal este dens, 108x60 mm, proliferarea țesutului conjunctiv, pancreas: 16x15x18 mm, splină este mărită, 124x46 mm. Transformarea venei portalului. FGDS: în venele 3 și 3 ale esofagului se definesc 4 vene: 3,3,5,6 mm de culoare cianotică, torsadate, cu noduri multiple, cu trecerea la arc de stomac. Concluzie: gradul IV. Gastro. CT angiografie: vena mezenterică superioară este de 8 mm, dilatarea canalelor biliare intrahepatice este de până la 5 și 10 mm. Diagnosticul este confirmat.

16.03.11g. Operația "A fost efectuată revizuirea ramurii stângi a venei portalului. Formarea anastomozei spleno-renale una lângă cealaltă. Bandajul venei gonadale stângi. " Perioada postoperatorie a fost complicată de pneumonia din stânga dreaptă. Sa efectuat terapia cu antibiotice, perfuzie. Controlul P / o (ziua a 3-a): An. Urina - norma, sânge: HB-118, potabilă. - 7,6, er. - 4.4, tr. - 160, formula este normală. B1 sânge: proteină - 62 g / l (norma 60), albumină 35 (norma de 35 g / l), bilirubină 18,9 (normă la 14 pmol / l), ALT - 63 L), indicatorii rămași sunt normali.

Se planifică eliminarea cusăturilor în a 9-a zi după operație, pentru a face FEG. Cu dinamica pozitivă, pregătiți-vă pentru descărcare.

Epicriza (exemplu de mai sus) pacient dispensar

Acesta a fost un exemplu de epicrizare etapa a unui pacient care se afla intr-un spital. Dar există încă o epicriză în stadiu a pacientului dispensar. Această epicrisă este necesară pentru a monitoriza eficacitatea examinării medicale. Examinarea medicală este necesară pentru întărirea sănătății populației, sporind eficiența acesteia. Persoanele sănătoase fac obiectul unui examen medical: femeile însărcinate, copiii, studenții, angajații întreprinderilor cu condiții dăunătoare de muncă, persoanele care se află în contact strâns cu populația (lucrătorii alimentari, lucrătorii din domeniul sănătății etc.) și cei care suferă de boli.

Etapele examinării clinice

• Examenul medical include 3 etape.
• Efectuați examene preventive obligatorii la întreprinderi sau examene dispensare (copii, studenți) pentru a evalua starea de sănătate, pentru a identifica cât mai curând posibil orice proces patologic.
• Ei monitorizează în mod constant persoanele luate pentru înregistrarea dispensarului. Durata observării depinde de natura bolii și variază de la o lună până la sfârșitul vieții pacientului.
• Analiza muncii dispensare. La sfârșitul fiecărui an, medicul participant umple episcopia stadiului pe pacientul dispensar. Ea se face în două exemplare: una pe cardul ambulatoriu al pacientului, iar cealaltă pe un formular special, care este dat biroului de statistică pentru prelucrarea centralizată a datelor, unde este dată o evaluare a eficienței acestuia.

șablon

Iată epicriza în scenă: un șablon în care ar trebui să existe elemente precum:

• Prenume, nume, patronim, data nașterii, câți ani întregi, locul de reședință.
• Diagnosticul dovedit detaliat.
• Reclamațiile pacientului.
• Anamneza bolii.
• Starea inițială a pacientului.
• Studii de laborator și alte studii.
• Consultări cu specialiști.
• Ce tratament a fost efectuat. Dacă boala a fost împiedicată. Dacă s-au efectuat operații, se descrie cursul operației, mai degrabă decât anestezia, evoluția bolii. Modul în care starea de sănătate a pacientului sa schimbat, numărul de exacerbări a scăzut sau a crescut, cum sa schimbat numărul de zile de incapacitate de muncă.
• Evaluarea bunăstării (îmbunătățire, deteriorare, fără schimbare) se realizează.

Epicriza este dată spre semnare șefului departamentului policlinică.

concluzie

Toți copiii trebuie să fie examinați de un medic în fiecare an, iar în 1 an, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 și 17 ani se efectuează un examen medical aprofundat. La vârsta de 18 ani, o epicrisă de scenă este compusă atunci când o persoană care a crescut este transferată de la un policlinic pentru copii la un adult.

Astfel, epicriza etapică este compilate pentru fiecare persoană, de la nașterea sa și este un document obligatoriu al oricărei persoane, în medicină este egalat cu un pașaport. Ea analizează o anamneză a bolilor cu care pacientul caută ajutor medical.

Merită să spunem că în epicriza oamenilor se numește "carte", cu acest nume pe care toți s-au confruntat.